临泉县“2017.11.8”一般机械伤害事故调查报告

2017年11月8日上午9时40分许，临泉县中运新型建材有限公司在维修搅拌机过程中发生一起机械伤害事故，造成1人被卷入搅拌机内当场死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省人民政府令第232号）的有关规定，县政府于2017年11月14日成立了由县安监局牵头，县监察局、县公安局、县总工会相关部门人员参加的临泉县“2017.11.8”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）。并邀请县检察院派员参与，对该起事故进行了全面、认真、细致的调查。

事故调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故人员和事故单位基本情况

（一）事故人员

水维明，男，汉族，1974年出生，初中文化，户籍所在地安徽省临泉县张新镇，身份证号：3421221974xxxx，临泉县张新镇中运新型建材有限公司机修工。2017年11月8日上午9时许，临泉县张新镇中运新型建材有限公司机修工水维明，在维修搅拌机过程中，被卷入搅拌机内当场死亡。

（二）事故单位情况

临泉县张新镇中运新型建材有限公司，法定代表人：马中运，地址：张新镇马楼行政村马楼东头，于2015年11月经临泉县市场监管局批准办理《营业执照》（统一社会信用代码  91341221MA2MQT9K2L.（1-1））。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故经过

临泉县张新镇中运新型建材有限公司制砖区工人每天早晨5点至8点生产。2017年11月8日早8点工人下班后，按照日常安排，机修工水维明开始检修搅拌机（更换刀片）。上午9时许，工人王现刚找水维明帮忙修理轨道链子，发现搅拌机正在转动，不见水维明，只看到一堆血和部分衣物，便喊马群：“建华（水维明的小名）掉搅拌机里了，赶快停电”。马群断电后发现搅拌机内有建华的衣服，第一时间给公司负责人马中运打电话汇报了此事，由于当时受到惊吓，对事故现场发生情况模糊不清，尸体被搅拌机刀片分割，此时水维明已确认死亡。

事故调查组人员现场勘查发现，水维明为了方便施工，私拉乱接，将搅拌机电源开关从操作棚处用线路引出，拿在自己手中，一边启动电源开关，一边检修搅拌机刀片，且连接线路有磨损现象。在存在重大事故隐患的情况下，水维明违反操作规程，因其安全意识淡薄，冒险作业，搅拌机带动其衣服将本人卷入，致其当场死亡。

（二）事故应急救援及善后处置情况

该事故发生后，公司负责人马中运赶到现场，发现水维明已无生命迹象。辖区派出所（张新镇派出所）民警接警后赶到现场进行了勘查。

2017年11月10日，临泉县张新镇中运新型建材有限公司与死者家属在双方同意的情况签订事故赔偿协议，死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等共计人民币：一百万元整（1000000.00元）。目前，死者已火化。

三、事故原因及性质

（一）事故直接原因

水维明（死者）违反操作规程，安全意识淡薄，冒险作业是造成本次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

临泉县张新镇中运新型建材有限公司安全生产主体责任不落实，公司没有与专职安全员和专业技术人员签订安全生产责任书，没有组织开展安全教育培训，无安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

现场负责人赵勇发现从业人员违章作业后，没有制止，存在侥幸心理，对生产现场安全管理不到位。

（三）事故性质 

经调查认定，临泉县中运新型建材有限公司“2017.11.8”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

水维明，违反操作规程，冒险作业，造成该事故发生，对事故负有主要责任，鉴于其在该事故中死亡，建议对其不再追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员

赵勇，临泉县张新镇中运新型建材有限公司现场负责人，发现从业人员违章作业没有进行制止，没有及时消除生产安全事故隐患，对此事故负管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局第15号令）第四十五条第三款之规定，建议对其处以人民币六千元罚款。

（三）建议给予行政处罚的单位

临泉县张新镇中运新型建材有限公司，事故发生单位，企业安全生产主体责任不落实，未与专职安全员和专业技术人员签订安全生产责任书，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对生产现场安全管理不到位，造成此起生产安全事故的发生，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五、第四十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由临泉县安全生产监督管理局对临泉县张新镇中运新型建材有限公司处以人民币二十万元罚款。

五、事故防范和整改措施

（一）认真落实企业安全生产主体责任。临泉县张新镇中运新型建材有限公司要认真贯彻执行安全生产法律法规，建立、健全安全生产责任制，完善安全生产规章制度和操作规程，加强安全教育培训，全面排查治理事故隐患，确保依法安全生产。

（二）张新镇政府要进一步认真落实安全生产属地管理职责，要深刻吸取事故教训，认真开展“百日除患铸安”行动，保持“打非治违”高压态势，彻查安全隐患，监督企业彻底消除安全隐患，确保安全生产形势平稳。

 

 

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“2017.11.8”一般机械伤害事故调查组

2017年11月24日